Dados Pessoais
Nome:
Sexo:


Data de Nascimento:
Rg:
CPF:
Nacionalidade
Naturalidade
Estado Civil
Endereço:
Complemento:
Bairro
Cidade:
UF:
CEP:
E-mail:
Tel:
Tel. Cel:
Emergência entrar em contato com:
Tel:
Camisa:


Modelo:
Ficha de Saúde
Tipo Sanguíneo
Fator RH:
Peso:
Altura:
Possui plano de saúde:
Qual?
Possui alergia à?
Seu cartão de vacinação está em dia?
Toma algum medicamento?
Qual?
Usa óculos ou lentes de contato?
Quantos graus?
Já teve ou tem alguma doença grave?
Qual e quando?
Já fez alguma cirurgia?
Qual e quando?
Marque nos itens ao lado se você sentiu algum destes sintomas ultimamente?













Você possui conhecimentos de primeiros socorros?
Você sabe nadar?
Outras habilidades que julga ser útil para as aventuras, quais?
Você pratica esportes, quais e com que freqüência?
Já Paricipou de alguma atividade de aventura na natureza?
Qual?
Como foi?